編號
上海市養(yǎng)老服務(wù)合同
示范文本
（2012機構(gòu)版）
上海市工商行政管理局
上海市民政局 制定
上海市社會福利行業(yè)協(xié)會
合同編號：
上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本
（2012機構(gòu)版）
甲方（服務(wù)機構(gòu)）：
乙方（服務(wù)對象）：
丙方（擔(dān) 保 人）：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條 服務(wù)內(nèi)容與要求
1．根據(jù)老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙方提供約定服務(wù)，見《首次服務(wù)項目確認(rèn)表》（附件1）。
2．服務(wù)要求：各方同意養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照以下第 執(zhí)行。
（1）《上海市養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》。
（2）其它： 。
第二條 服務(wù)期限
1．服務(wù)期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三條 服務(wù)費用
1．乙方支付甲方服務(wù)費用：人民幣 元/ 。
其中床位（托管）費：人民幣 元/ 。
護理費：人民幣 元/ 。
2．其它： 。
第四條 支付方式
1．服務(wù)費用支付方式選擇以下第 項執(zhí)行。
（1）按月支付（每月 日前支付當(dāng)月費用）。
（2）其它 。
2．結(jié)算方式選擇以下第 項執(zhí)行。
（1）現(xiàn)金結(jié)算 （2）支票轉(zhuǎn)賬
第五條 保證金
1．乙方支付甲方入院保證金：人民幣 元，合同簽訂之日起 日內(nèi)支付。本合同終止時根據(jù)實際使用情況結(jié)清。
第六條 甲方權(quán)利義務(wù)
1．取得上海市養(yǎng)老機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書。
2．在乙方入住期間對其身體狀況進行持續(xù)評估，如需變更照護等級的，應(yīng)經(jīng)乙方或丙方同意，并調(diào)整相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用，見《變更事項確認(rèn)表》（1-3）（附件3）。
3．按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應(yīng)做出相應(yīng)處置：
（1）乙方需要外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時告知丙方，并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產(chǎn)生的費用由乙方承擔(dān)。
（2）乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定及醫(yī)囑執(zhí)行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應(yīng)提供外配藥品管理服務(wù)，并辦理相關(guān)藥物交接手續(xù)。
（3）乙方出現(xiàn)下列情況之一的，甲方應(yīng)告知丙方攜乙方外出就醫(yī)。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護措施。否則，甲方可按本合同第十條執(zhí)行。
a）乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的；
b）乙方因認(rèn)知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的；
c）乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常，危及自身或他人安全的。
第七條 乙方權(quán)利義務(wù)
1．如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件2）。
2．配合甲方做好持續(xù)評估，確認(rèn)照護等級。
3．入住期間配合甲方管理，并遵守下列規(guī)定：
（1）貴重物品不宜帶入院內(nèi)，如有帶入自行保管。
（2）未經(jīng)甲方許可，不得使用自帶家用電器。
（3）吸煙者應(yīng)在指定地點吸煙。
（4）照護等級評估為中度、重度的，外出就醫(yī)所配藥品應(yīng)委托甲方管理，并與甲方明確約定（約定內(nèi)容見本合同第十二條）。
（5）出院時，應(yīng)及時清理物品，結(jié)清相關(guān)費用。
第八條 丙方權(quán)利義務(wù)
1．有權(quán)了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護工作提出意見和建議。
2．當(dāng)乙方無法履行告知義務(wù)時，應(yīng)向甲方如實告知乙方的健康狀況和用藥情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件2）。
3．對乙方入住期間的費用及造成的經(jīng)濟損失等承擔(dān)連帶保證責(zé)任。
4．在乙方入住期間配合甲方管理：
（1）對甲方反映的有關(guān)乙方事宜，應(yīng)配合甲方共同處理。
（2）乙方需外出就醫(yī)的，應(yīng)及時攜乙方到醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。
（3）聯(lián)系方式如有變動，應(yīng)及時以書面方式告知甲方。
（4）當(dāng)乙方不能自行處理時，辦理乙方相應(yīng)的費用結(jié)算，物品清理等事宜。
第九條 保險
1．甲、乙、丙三方可協(xié)商一致辦理相關(guān)保險事宜。
2．甲方 （應(yīng)填同意或不同意，打√無效）投保“養(yǎng)老機構(gòu)責(zé)任險”。
3．乙方 （應(yīng)填同意或不同意，打√無效）投保“入住老人意外險”。
第十條 合同的解除
1．有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：
（1）乙方出現(xiàn)精神障礙，已經(jīng)危及自身或他人人身、財產(chǎn)安全的。
（2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。
（3）逾期 月未支付費用（不得少于2個月）。
（4）乙方連續(xù)請假外出超過 天（不得少于30天）。
2．有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：
（1）甲方喪失養(yǎng)老機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的。
（2）不符合消防安全、衛(wèi)生防疫、食藥監(jiān)等相關(guān)行政主管部門的規(guī)定要求，受到行政處罰的。
（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十一條 違約責(zé)任
1．甲方未按合同約定提供服務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)予以賠償。
2．乙方逾期支付服務(wù)費用的，每逾期一天應(yīng)按逾期支付部分費用的 %向甲方支付違約金。
3．其他違約責(zé)任：
。
第十二條 其他約定
1．外出約定： 。
2．委托發(fā)放外配藥品約定： 。
3．其它約定： 。
第十三條 爭議解決方式
合同各方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關(guān)部門申請調(diào)解；也可提請上海仲裁委員會仲裁（不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的，請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去）。
第十四條 附則
1．本合同未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。
2．本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。
3．本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
本合同附件：1．《首次服務(wù)項目確認(rèn)表》
2．《首次入住健康狀況介紹 》
3．《變更事項確認(rèn)表》（1-3）
甲方（服務(wù)機構(gòu)）：
名 稱
住所（址） 郵編
法定代表人 聯(lián)系電話
簽字/蓋章
乙方（服務(wù)對象）：
姓 名 性 別 出生年月
身份證號
住所（址）
戶籍所在地 郵編
簽字/蓋章
丙方（擔(dān)保人）：
姓 名 性 別 出生年月
身份證號
住所地
戶籍所在地 郵編
與乙方關(guān)系 聯(lián)系電話
簽字/蓋章
簽約日期 年 月 日
附件1
首次服務(wù)項目確認(rèn)表
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姓 名
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性別
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出生年月
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入住區(qū)域
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床號
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照護等級 評估日期
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服務(wù)項目
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服務(wù)內(nèi)容
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合計
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進食
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A喂食 □ B飲水 □ C食物切碎或攪拌 □
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提供 項服務(wù)
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|
{placeholder tag=p i=473} {placeholder tag=span i=1324}修飾
{placeholder tag=p i=474} {placeholder tag=span i=1325}洗浴
|
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{placeholder tag=p i=480} {placeholder tag=span i=1383}穿（脫）衣
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{placeholder tag=td i=2203}
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{placeholder tag=p i=484} {placeholder tag=span i=1407}如廁
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{placeholder tag=p i=488} {placeholder tag=span i=1422}C{placeholder tag=span i=1423}協(xié)助使用便器{placeholder tag=span i=1424} {placeholder tag=span i=1425}□{placeholder tag=span i=1426} D{placeholder tag=span i=1427}更換尿布{placeholder tag=span i=1428} {placeholder tag=span i=1429}□{placeholder tag=span i=1430} E{placeholder tag=span i=1431}清潔皮膚{placeholder tag=span i=1432} {placeholder tag=span i=1433}□
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{placeholder tag=p i=489} {placeholder tag=span i=1434}移動
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{placeholder tag=p i=492} {placeholder tag=span i=1452}D{placeholder tag=span i=1453}協(xié)助使用助步器{placeholder tag=span i=1454} {placeholder tag=span i=1455}□{placeholder tag=span i=1456} E{placeholder tag=span i=1457}協(xié)助使用輪椅{placeholder tag=span i=1458} {placeholder tag=span i=1459}□
{placeholder tag=tr i=2365}
{placeholder tag=td i=2212}
{placeholder tag=p i=493} {placeholder tag=span i=1460}壓瘡護理
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{placeholder tag=p i=494} {placeholder tag=span i=1461}A{placeholder tag=span i=1462}定時翻身{placeholder tag=span i=1463} {placeholder tag=span i=1464}□{placeholder tag=span i=1465} {placeholder tag=span i=1466}{placeholder tag=span i=1467} B{placeholder tag=span i=1468}清潔皮膚{placeholder tag=span i=1469} {placeholder tag=span i=1470}□
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{placeholder tag=p i=496} {placeholder tag=span i=1474}物品整理
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{placeholder tag=p i=497} {placeholder tag=span i=1475}A{placeholder tag=span i=1476}部分幫助整理床單位{placeholder tag=span i=1477} {placeholder tag=span i=1478}□{placeholder tag=span i=1479} B{placeholder tag=span i=1480}完全幫助整理床單位{placeholder tag=span i=1481} {placeholder tag=span i=1482}□
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{placeholder tag=p i=499} {placeholder tag=span i=1486}C{placeholder tag=span i=1487}部分幫助整理衣物{placeholder tag=span i=1488} {placeholder tag=span i=1489}□{placeholder tag=span i=1490} {placeholder tag=span i=1491}{placeholder tag=span i=1492} D{placeholder tag=span i=1493}完全幫助整理衣物{placeholder tag=span i=1494} {placeholder tag=span i=1495}□
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{placeholder tag=td i=2219}
{placeholder tag=p i=500} {placeholder tag=span i=1496}用藥
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{placeholder tag=p i=501} {placeholder tag=span i=1497}A{placeholder tag=span i=1498}保管藥品{placeholder tag=span i=1499} {placeholder tag=span i=1500}□{placeholder tag=span i=1501} {placeholder tag=span i=1502}{placeholder tag=span i=1503} B{placeholder tag=span i=1504}發(fā)放藥品{placeholder tag=span i=1505} {placeholder tag=span i=1506}□{placeholder tag=span i=1507} C{placeholder tag=span i=1508}幫助服藥{placeholder tag=span i=1509} {placeholder tag=span i=1510}□
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{placeholder tag=p i=509} {placeholder tag=span i=1546}其它
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{placeholder tag=p i=515} {placeholder tag=span i=1567}甲方代表簽字{placeholder tag=span i=1568} {placeholder tag=span i=1569} {placeholder tag=span i=1570}{placeholder tag=span i=1571}甲方蓋章{placeholder tag=span i=1572} {placeholder tag=span i=1573} {placeholder tag=span i=1574}{placeholder tag=span i=1575}乙{placeholder tag=span i=1576}/{placeholder tag=span i=1577}丙方簽字{placeholder tag=span i=1578} {placeholder tag=span i=1579} {placeholder tag=span i=1580} {placeholder tag=span i=1581}
{placeholder tag=p i=516} {placeholder tag=span i=1582} {placeholder tag=span i=1583} {placeholder tag=span i=1584}{placeholder tag=span i=1585}年{placeholder tag=span i=1586} {placeholder tag=span i=1587}月{placeholder tag=span i=1588} {placeholder tag=span i=1589}日{placeholder tag=span i=1590} {placeholder tag=span i=1591} {placeholder tag=span i=1592} {placeholder tag=span i=1593}年{placeholder tag=span i=1594} {placeholder tag=span i=1595}月{placeholder tag=span i=1596} {placeholder tag=span i=1597}日
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{placeholder tag=p i=517} {placeholder tag=span i=1598}注{placeholder tag=span i=1599}：{placeholder tag=span i=1600}1{placeholder tag=span i=1601}．{placeholder tag=span i=1602}根據(jù)入住老年人的照護等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。
{placeholder tag=p i=518} {placeholder tag=span i=1603}2{placeholder tag=span i=1604}．{placeholder tag=span i=1605}“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“□”內(nèi)打勾。
{placeholder tag=p i=519} {placeholder tag=span i=1606}3{placeholder tag=span i=1607}．{placeholder tag=span i=1608}“合計”一欄在“提供{placeholder tag=span i=1609} {placeholder tag=span i=1610}項服務(wù)”內(nèi)填寫字母。
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{placeholder tag=p i=527} {placeholder tag=span i=1615}首次入住健康狀況介紹
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{placeholder tag=p i=531} {placeholder tag=span i=1617}乙方姓名
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{placeholder tag=p i=537} {placeholder tag=span i=1623}入住部門
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{placeholder tag=p i=541} {placeholder tag=span i=1627}照護等級{placeholder tag=span i=1628} {placeholder tag=span i=1629}{placeholder tag=span i=1630}評估日期{placeholder tag=span i=1631}
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{placeholder tag=p i=542} {placeholder tag=span i=1632}丙方姓名
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{placeholder tag=p i=546} {placeholder tag=span i=1636}既往疾病介紹
{placeholder tag=p i=547} {placeholder tag=span i=1637}□慢性支氣管炎{placeholder tag=span i=1638} {placeholder tag=span i=1639}□肺氣腫{placeholder tag=span i=1640} {placeholder tag=span i=1641}□肺源性心臟病{placeholder tag=span i=1642} {placeholder tag=span i=1643}□支氣管哮喘、擴張{placeholder tag=span i=1644} {placeholder tag=span i=1645}□氣胸
{placeholder tag=p i=548} {placeholder tag=span i=1646}□慢性心衰{placeholder tag=span i=1647} {placeholder tag=span i=1648}□心律失常{placeholder tag=span i=1649} {placeholder tag=span i=1650}□高血壓{placeholder tag=span i=1651} {placeholder tag=span i=1652}□冠心病{placeholder tag=span i=1653} {placeholder tag=span i=1654}□心臟瓣膜病
{placeholder tag=p i=549} {placeholder tag=span i=1655}□心肌病{placeholder tag=span i=1656} {placeholder tag=span i=1657}□脈管炎{placeholder tag=span i=1658} {placeholder tag=span i=1659}□肺結(jié)核{placeholder tag=span i=1660} {placeholder tag=span i=1661}□消化道出血{placeholder tag=span i=1662} {placeholder tag=span i=1663}□胃潰瘍
{placeholder tag=p i=550} {placeholder tag=span i=1664}□結(jié)腸炎{placeholder tag=span i=1665} {placeholder tag=span i=1666}□膽囊炎{placeholder tag=span i=1667} {placeholder tag=span i=1668}□膽結(jié)石{placeholder tag=span i=1669} {placeholder tag=span i=1670}□肝炎{placeholder tag=span i=1671} {placeholder tag=span i=1672}□肝硬化
{placeholder tag=p i=551} {placeholder tag=span i=1673}□腎功能不全{placeholder tag=span i=1674} {placeholder tag=span i=1675}□腎炎{placeholder tag=span i=1676} {placeholder tag=span i=1677}□泌尿系結(jié)石{placeholder tag=span i=1678} {placeholder tag=span i=1679}□前列腺炎
{placeholder tag=p i=552} {placeholder tag=span i=1680}□甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）{placeholder tag=span i=1681} {placeholder tag=span i=1682}□糖尿病{placeholder tag=span i=1683} {placeholder tag=span i=1684}□骨質(zhì)疏松
{placeholder tag=p i=553} {placeholder tag=span i=1685}□痛風(fēng){placeholder tag=span i=1686} {placeholder tag=span i=1687}□關(guān)節(jié)炎{placeholder tag=span i=1688} {placeholder tag=span i=1689}□紅斑狼瘡{placeholder tag=span i=1690} {placeholder tag=span i=1691}□貧血
{placeholder tag=p i=554} {placeholder tag=span i=1692}□腦出血{placeholder tag=span i=1693} {placeholder tag=span i=1694}□腦梗塞{placeholder tag=span i=1695} {placeholder tag=span i=1696}□帕金森氏綜合癥{placeholder tag=span i=1697} {placeholder tag=span i=1698}□重癥肌無力{placeholder tag=span i=1699} {placeholder tag=span i=1700}□癲癇
{placeholder tag=p i=555} {placeholder tag=span i=1701}□美尼爾氏綜合征{placeholder tag=span i=1702} {placeholder tag=span i=1703}□老年性癡呆{placeholder tag=span i=1704} {placeholder tag=span i=1705}□抑郁癥{placeholder tag=span i=1706} {placeholder tag=span i=1707}□焦慮癥
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{placeholder tag=p i=557} {placeholder tag=span i=1715}其它疾病{placeholder tag=span i=1716}
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{placeholder tag=p i=558} {placeholder tag=span i=1717}現(xiàn)有疾病{placeholder tag=span i=1718}介紹
{placeholder tag=p i=559} {placeholder tag=span i=1719}□慢性支氣管炎{placeholder tag=span i=1720} {placeholder tag=span i=1721}□肺氣腫{placeholder tag=span i=1722} {placeholder tag=span i=1723}□肺源性心臟病{placeholder tag=span i=1724} {placeholder tag=span i=1725}□支氣管哮喘、擴張{placeholder tag=span i=1726} {placeholder tag=span i=1727}□氣胸
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{placeholder tag=p i=570} {placeholder tag=span i=1795}現(xiàn)服藥情況
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{placeholder tag=p i=572} {placeholder tag=span i=1797}注：{placeholder tag=span i=1798}1{placeholder tag=span i=1799}．{placeholder tag=span i=1800}乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。
{placeholder tag=p i=573} {placeholder tag=span i=1801}2{placeholder tag=span i=1802}．{placeholder tag=span i=1803}在“□”內(nèi)用“√”表示確認(rèn)患有的疾病。
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{placeholder tag=p i=577} {placeholder tag=span i=1805}附件{placeholder tag=span i=1806}3{placeholder tag=span i=1807} 變更事項確認(rèn)表（{placeholder tag=span i=1808}1{placeholder tag=span i=1809}-{placeholder tag=span i=1810}3{placeholder tag=span i=1811}）
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