抵押人

□企業(yè) □ 個體工商戶 □ 農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者

名稱（姓名）

住所地

證件類型

證件號碼

抵押權(quán)人名稱（姓名）

住所地

證件類型

證件號碼

被擔(dān)保債權(quán)概況

種類

數(shù)額

范圍

債務(wù)人履行債務(wù)的期限

備注

抵押物概況

抵押物詳情請?jiān)诟巾撝刑顚懀巾撔璧盅汉贤p方簽字蓋章

指定代表或者共同委托代理人姓名

授權(quán)期限

自 年 月 日

至 年 月 日

身份證件號碼

聯(lián)系電話

授權(quán)權(quán)限 1. □同意 □不同意 提交動產(chǎn)抵押登記有關(guān)材料；

2. □同意 □不同意 修改有關(guān)表格；

3. 其他：

抵押人簽字（蓋章）

抵押權(quán)人簽字（蓋章）

年 月 日

年 月 日